Top 5 meest verzwarende kenmerken van ziektekostenverzekeringen

Monica S. Aswani, Universiteit van Alabama in Birmingham En Paul Schafer, Universiteit van Boston

De VS hebben grote vooruitgang geboekt bij het verzekeren van meer mensen sinds de Affordable Care Act in 2014 van kracht werd. Het aandeel onverzekerde Amerikanen in de leeftijd van 18 tot 64 jaar daalde van 18% vóór de ACA tot 9,5% in 2022. En bestaande omstandigheden staan ​​de dekking niet langer in de weg en leiden niet langer tot een premieverhoging.

Maar zelfs voor mensen met een ziektekostenverzekering garandeert de dekking geen toegang tot zorg, laat staan ​​hoogwaardige en betaalbare zorg. Uit onderzoek blijkt dat 1 op de 3 Amerikanen zorgzoekende rapport uitstellen of afzien van behandeling vanwege de “administratieve lasten” van de omgang met de ziektekostenverzekering en het gezondheidszorgsysteem, waardoor er naast de kosten nog meer barrières ontstaan.

Sommige hiervan zijn basistaken, zoals het plannen van afspraken. Maar andere hebben betrekking op strategieën die zorgverzekeraars gebruiken om vorm te geven aan de zorg die hun patiënten kunnen ontvangen – tactieken die vaak niet populair zijn bij zowel artsen als patiënten.

Bovendien heeft meer dan 40% van de Amerikanen onder de 65 jaar plannen met een hoog eigen risico, wat betekent dat patiënten aanzienlijke initiële kosten moeten maken voor het gebruik van zorg. Als gevolg hiervan bijna een kwart ondanks dat ze verzekerd zijn, kunnen ze de zorg niet betalen.

Als geleerden van kwaliteit van de gezondheidszorg En beleidonderzoeken we hoe de betaalbaarheid en het ontwerp van zorgverzekeringen de gezondheid van mensen beïnvloeden, evenals hun eigen kosten.

We willen graag vijf van de meest voorkomende strategieën uitlichten die door zorgverzekeraars worden gebruikt om ervoor te zorgen dat zorg dat is medisch noodzakelijk, kosteneffectief of beide.

In het beste geval zorgen deze praktijken ervoor dat passende zorg wordt geleverd tegen de laagst mogelijke kosten. In het slechtste geval zijn deze praktijken te belastend en dat kan ook zo zijn contraproductiefwaardoor verzekerde patiënten de zorg worden onthouden die zij nodig hebben.

Afwijzingen van claims

De strategie van het ontkennen van claims heeft veel aandacht gekregen in de nasleep van de moord op Brian Thompson, CEO van UnitedHealthcare, deels omdat de verzekeraar hogere percentages weigeringen dan zijn sectorgenoten. Algemeen, bijna 20% Van de Amerikanen met dekking via marktplaatsen voor zorgverzekeringen die door de ACA zijn opgericht, werd in 2021 een claim afgewezen.

Hoewel weigering in sommige gevallen gerechtvaardigd kan zijn, bijvoorbeeld als een bepaalde dienst niet onder dat plan valt – wat neerkomt op 14% van de weigeringen van claims binnen het netwerk – ruim driekwart van de weigeringen in 2021 vermeldde geen specifieke reden. Dit gebeurt nadat de dienst al heeft plaatsgevonden, wat betekent dat patiënten een factuur voor het volledige bedrag ontvangen als claims worden afgewezen.

Hoewel de ACA dit vereist gestandaardiseerde processen voor het aanvechten van claims, Patiënten begrijpen het vaak niet of u zich op uw gemak voelt bij het navigeren door een beroep. Zelfs als u het proces begrijpt, is het tijdrovend om door al het papierwerk en de logistiek van een bezwaarschrift te navigeren. Verschillen per inkomen en ras het nastreven en winnen van beroepsprocedures vergroot alleen maar het wantrouwen onder degenen die al moeite hebben om de juiste zorg te krijgen en de eindjes aan elkaar te knopen.

Voorafgaande toestemming

Voorafgaande toestemming vereist dat aanbieders vooraf toestemming krijgen van de verzekeraar voordat ze een procedure of medicatie afleveren – onder het mom van ‘medische noodzaak’ en om de efficiëntie en kwaliteit van de zorg te verbeteren.

Hoewel oordeelkundig omgaan met dure procedures en medicijnen intuïtief logisch is, kan dit beleid in de praktijk leiden tot vertragingen in de zorg of zelfs de dood.

Bovendien is de groeiend gebruik van kunstmatige intelligentie om voorafgaande toestemming te stroomlijnen, is de afgelopen jaren onder de loep genomen. Dit omvat een 2023 class action-rechtszaak ingediend tegen UnitedHealthcare wegens algoritmische weigeringen van revalidatiezorg, wat de federale overheid ertoe aanzette dit uit te vaardigen nieuwe richtlijnen.

Dat heeft de American Medical Association ontdekt 95% van de artsen melden dat het omgaan met voorafgaande toestemming “enigszins” of “significant” de burn-out bij artsen vergroot, en meer dan 90% is van mening dat de vereiste een negatief effect heeft op patiënten. De door de vereniging ondervraagde artsen meldden ook dat meer dan 75% van de patiënten ‘vaak’ of ‘soms’ er niet in slaagde de aanbevolen zorg op te volgen vanwege problemen met voorafgaande toestemming.

Artsen en hun personeel kunnen gemiddeld tientallen verzoeken om voorafgaande toestemming per week afhandelen, wat tijd en aandacht wegneemt van de patiëntenzorg. Die waren er bijvoorbeeld bijna twee verzoeken om voorafgaande toestemming per Medicare Advantage-ingeschrevene in 2022, of meer dan 46 miljoen in totaal.

Kleinere netwerken

Zorgverzekeraars sluiten contracten met artsen en ziekenhuizen om hun netwerken te vormen, met de ACA vereist om “voldoende keuze aan aanbieders te garanderen.”

Als er een plan is een te klein netwerkkunnen patiënten moeite hebben met het vinden van een arts die hun verzekering afsluit, of moeten ze mogelijk langer wachten op een afspraak.

Ondanks staatstoezicht en -regulering blijft de breedte van het plan behouden netwerken zijn aanzienlijk kleiner geworden na verloop van tijd. Bijna 15% van de HealthCare.gov-abonnementen had dat geen artsen in het netwerk voor ten minste één van de negen hoofdspecialiteiten, en ruim 15% van de artsen vermeld in de door Medicaid beheerde zorgverlenersgidsen zag geen Medicaid-patiënten. Onnauwkeurige providermappen versterken het probleemomdat patiënten op basis van slechte informatie een plan kunnen kiezen en vervolgens moeite hebben met het vinden van zorg.

Verrassing facturering

De Geen verrassingenwet is in 2022 van kracht geworden om consumenten te beschermen tegen onverwachte rekeningen van zorg die buiten het netwerk wordt ontvangen. Deze rekeningen hebben meestal een hoger eigen risico en een eigen maximum dat doorgaans geldt twee keer zo hoog zoals zorg binnen het netwerk en hogere co-assurantietarieven.

Vóór die wet leidde 18% van de noodbezoeken en 16% van de ziekenhuisverblijven binnen het netwerk tot minstens één verrassingsrekening.

Hoewel de Geen Verrassingenwet heeft geholpen een aantal problemen aan te pakken, is een opmerkelijke leemte dat deze niet van toepassing is op ambulancediensten. Bijna 30% van de noodtransporten en 26% van de niet-dringende transporten kan hebben geresulteerd in een verrassingsrekening tussen 2014 en 2017.

Beheerders van apotheekvoordelen

De grootste zorgverzekeraars hebben allemaal hun eigen apotheekuitkeringsbeheerders.

Drie daarvan – Aetna’s CVS Caremark, Cigna’s Express Scripts en UnitedHealthcare’s Optum Rx – verwerkten bijna 80% van het totaal aantal recepten verstrekt door Amerikaanse apotheken in 2023.

Verder dan hoe marktconcentratie beïnvloedt de concurrentie en de prijzen, de beheerders van apotheken die eigenaar zijn van apotheken exploiteert een maas in de wet hoeveel verzekeraars moeten uitgeven aan patiëntenzorg.

De ACA vereist dat verzekeraars een medische verliesratio van 80% tot 85%wat betekent dat ze 80 tot 85 cent van elke dollar aan premies aan medische zorg moeten besteden. Farmaceutische producten zijn verantwoordelijk voor a groeiend aandeel van de gezondheidszorguitgaven, en plannen kunnen dat geld binnen het moederbedrijf houden via de apotheekvoordelenbeheerders waarvan zij eigenaar zijn.

Bovendien, Beheerders van apotheekvoordelen drijven de geneesmiddelenkosten op hun eigen verticaal geïntegreerde apotheken te veel betalen, wat op zijn beurt hogere contante kosten betekent op basis van de te hoge prijzen. De meeste beheerders van apotheekvoordelen voorkomen ook de geneesmiddelenfabrikant hulpprogramma’s voor co-pay van het meetellen voor het delen van de kosten van patiënten, zoals eigen risico, waardoor patiënten langer uit eigen zak moeten betalen.

Beleidsdoelstellingen versus realiteit

Ondanks hoe ver de VS zijn gekomen om ervoor te zorgen dat de meeste Amerikanen toegang hebben tot een betaalbare ziektekostenverzekering, is verzekerd zijn in toenemende mate niet voldoende om toegang te garanderen tot de zorg en medicijnen die ze nodig hebben.

De sector meldt dat de winstmarges slechts beperkt zijn 3% tot 6%toch de miljarden dollars aan winst zij elk jaar verdienen, kan voor velen aanvoelen als een direct gevolg van de dagelijkse strijd dat patiënten de zorg krijgen die ze nodig hebben.

Deze tactieken van verzekeraars kunnen een negatieve invloed hebben op de gezondheid van patiënten en hun vertrouwen in het gezondheidszorgsysteem, waardoor patiënten in ondenkbaar moeilijke omstandigheden terechtkomen. Het ondermijnt ook het doel van de regering om betaalbare gezondheidszorg voor iedereen te bieden.

Monica S. Aswaniuniversitair docent gezondheidszorgadministratie, Universiteit van Alabama in Birmingham En Paul SchaferUniversitair Docent Gezondheidsrecht, Beleid en Management, Universiteit van Boston

Dit artikel is opnieuw gepubliceerd van Het gesprek onder een Creative Commons-licentie. Lees de origineel artikel.