De FDA heeft zojuist een nieuwe pijnstiller goedgekeurd. Is het te mooi om waar te zijn?

Stop me als je deze eerder hebt gehoord: een wonder nieuwe pijnstiller belooft ons allemaal te redden van de plaag van verslaving, terwijl het effectief acuut en misschien zelfs behandelt chronische pijn. De media worden wild.

Deze keer maakt de media zich gedoe over vertex Pharmaceuticals Incorporated’s Suzetrigine, een nieuw door de FDA goedgekeurde pijnstiller die ook de even onuitspraken merknaam Journavx heeft. Suzetrigine heeft een zeer specifiek mechanisme dat totaal anders is dan de manier waarop opioïden saaie pijn doffe.

Opioïden binden aan receptoren in de hersenen en het ruggenmerg, waardoor systeembrede pijnverlichting en systeembrede bijwerkingen bieden. Suzetrigine remt daarentegen pijn door profiteren van spanningsafhankelijke natriumkanalen gevonden op de membranen van neuronen, spiercellen en gliacellen, met name bij de overgang tussen neuronen en spiercellen. Deze natriumkanalen openen en sluiten indien nodig om natriumionen in staat te stellen de celmembranen over te steken, waardoor neuronen hun werk kunnen doen

Als gevolg hiervan spelen ze een stroomafwaartse rol in verschillende aspecten van pijn. Dit betekent dat het effect van het verkrijgen van controle over hen waarschijnlijk kort handelen is, met elk pijnlijk signaal, beperkt tot het perifere systeem, is niet aan de hersenen. Andere lichaamsbrede effecten van opioïden.

Onderzoekers proberen al jaren verschillende medicijnen om er een te vinden die verschillende natriumkanalen zou kunnen remmen of uitschakelen. Eindelijk zijn ze er een tegengekomen die werkt, en Vorige maand keurde de Food and Drug Administration het gebruik ervan goed Bij de behandeling van acute pijn, die elk jaar ongeveer 80,2 miljoen Amerikaanse patiënten treft. Een nieuwe pijnstiller kan geweldig nieuws zijn – als het medicijn net zo effectief is als wat er al bestaat. Dr. Stefan Kertesz, een arts-wetenschapper aan de Universiteit van Alabama, die de primaire en verslavingszorg biedt aan veteranen in het Birmingham, Alabama VA Health Care System, zei dat we nog steeds niet genoeg weten over deze medicatie.

„Er zijn enkele duidelijke hiaten in de gegevens,“ zei Kertesz in een telefonisch interview met Salon. Hoewel Suzetrigine een relatief lage-risico-interventie lijkt te zijn, is het niet duidelijk dat het goed genoeg is voor de doeleinden waarvoor het is goedgekeurd, of voor waarschijnlijk toekomstige of off-label gebruik. „Naar mijn mening is dit niet overtuigend dat dit beter is dan opioïden.“

Kertesz is niet de enige sceptisch op basis van het tot op heden gepresenteerde bewijsmateriaal. De auteurs van Een rapport dat vorige week is vrijgegeven Van het Institute for Clinical and Economic Review (ICER) merkte verschillende voorbehouden op: we weten niet hoeveel patiënten in de fase 3 -studie hun toevlucht nemen om medicijnen te redden (waarschijnlijk opioïden); We hebben nog geen gegevens over hoe suzetrigine zich opstaat tegen niet-steroïde inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), het andere belangrijkste alternatief voor opioïden, maar een die vaak met ernstige bijwerkingen of ondraaglijkheid komt; En we hebben geen gegevens die suzetrigine vergelijken met real-world opioïde doses, die vaak veel hoger zijn dan die welke in de proef worden gebruikt.

Het is ook belangrijk op te merken dat Suzetrigine alleen is goedgekeurd voor kortetermijn- of acute pijn na een operatie. Er zijn echter proeven aan de gang voor het potentiële gebruik ervan in bepaalde soorten chronische pijn, hoewel fase 2 -resultaten tot nu toe niet indrukwekkend zijn. Dit zou niet verrassend moeten zijn, gezien het zeer specifieke, perifere mechanisme.

“Het zou niet moeten werken voor gecentraliseerde pijn. Het zou echt niet moeten, ‚vertelde Kertesz aan Salon, verwijzend naar de centralisatie die kan optreden bij sommige soorten chronische pijn waar pijn aanhoudt, ondanks dat er geen bewijs is van ontsteking of weefselschade: processen in de hersenen veroorzaken toch het gevoel van pijn. Slecht behandelde acute pijn kan soms worden in gecentraliseerde, chronische pijn en een perifeer functionerende medicatie zoals Suzetrigine mogen daar niet relevant voor zijn. Maar wat als je chronische pijn zowel een gecentraliseerde component als wat voortdurende weefselschade inhoudt? Sommige vragen zijn nog steeds onbeantwoord.

Wilt u meer gezondheids- en wetenschapsverhalen in uw inbox? Abonneer u op de wekelijkse nieuwsbrief van Salon Laboratorium.

Kertesz merkte op dat in een 12-weken durende fase 2-studie van Suzetrigine voor de behandeling van een soort pijn in de onderrug en het heiligbeen, Vertex vond geen verschil tussen Suzetrigine en Placebo, hoewel de studie niet „was ontworpen of aangedreven voor statistische vergelijking“ tussen de twee.

„Ik denk nog steeds dat we niet alle gegevens hebben die we zouden moeten hebben, maar het lijkt erop dat het een laag risico is,“ zei Kertesz. Bijwerkingen die zijn opgemerkt voor Suzetrigine zijn relatief mild, hoewel, zoals de auteurs van het ICER-rapport opmerkten, “we ons zorgen maken over al een onbekende schade aan Suzetrigine zoals we zouden doen voor een medicijn met een nieuw werkingsmechanisme; We maken ons vooral zorgen over de vraag of er een verhoogd risico kan zijn voor hartritmestoornissen die remming van NAV1.8 hebben gegeven (het natriumionkanaal de doelen van het medicijn) en mogelijk acuut nierletsel, gegeven een onderzoek bij mensen met diabetes. ”

Vertex zegt dat het plan is om Suzetrigine betaalbaar te houden, of op zijn minst concurrerend met opioïde kosten, hoewel Peter Friedmann, een arts die gespecialiseerd is in verslaving en hoogleraar bevolking en kwantitatieve gezondheidswetenschappen aan UMass Chan Medical School, opmerkte dat generieke opioïden en NSAID’s al zijn Ongelooflijk goedkoop.

“Opioïden zijn effectief, goedkoop en veilig wanneer ze goed worden voorgeschreven. Chirurgie en post-op zorg zijn meestal gebundeld … dus de prijs zal echt concurrerend moeten zijn om ziekenhuizen/chirurgicenten te overtuigen, ”vertelde Friedmann aan Salon per e-mail. „Ik verwacht dat het (Suzetrigine) een orde van grootte duurder is.“

ICER, het gebruik van een aanduidingsprijs voor Suzetrigine van $ 420 voor een cursus van een week, suggereert dat, rekening houdend met het brede scala aan schattingen die bestaan ​​uit opioïdengebruiksstoornissenrisico van een een week van een typische hydrocodon/acetaminophen-combinatie, Er kan een lichte langetermijnkostenbesparing zijn bij het gebruik van suzetrigine vanwege het vermijden van dat risico.

Hebben we echt een nieuw type pijnstiller nodig?

Er bestaan ​​al veel pijnstilleropties, waarbij opioïden de meest effectieve medicijnen blijven in de meeste gevallen waarin ernstige acute, nociceptief Pijn is betrokken – dat pijnlijke, kloppende pijn die alles omvat, van kneuzingen tot artritis tot gebroken botten. Voor neuropathische pijn, die betrekking heeft op de zenuwen, zijn medicijnen zoals gabapentine geschikter. Opioïden die bij de laagste effectieve dosis zijn voorgeschreven, zijn ook zinvol voor sommige andere patiënten die niet tolereren of adequaat profiteren van alternatieven.

„De vroege proeven tonen superioriteit van het hoge dosisregime voor placebo voor acute pijn met een redelijk bijwerkingsprofiel, dat nodig is voor FDA -goedkeuring,“ zei Friedmann „niet -inferioriteit zou zijn als het zou zijn vergeleken met een bekende effectieve medische medische medische medische medische medische medische medische . „

Dit is inderdaad gedaan als onderdeel van de fase 3 -onderzoeken. Suzetrigine bleek ongeveer even effectief te zijn voor de opioïde/acetaminophen -combinatie voor abdominoplastiek (buikwandcorrectie), maar zorgde voor een langzamere begin van pijnverlichting, wat misschien een probleem is, in het geval van pijn van het verwijderen van bunions. Met name zijn dit beide relatief kleine operaties. Suzetrigine is lang niet in staat om fentanyl op recept te kunnen vervangen, een essentieel medicijn voor ernstige pijn tijdens en na de operatie.

Friedmann gelooft dat we opioïde alternatieven nodig hebben, met name voor chronische pijn (waarvoor suzetrigine tot op heden geen werkzaamheid heeft getoond.) Maar net als Kertesz ziet hij Suzetrigine als bescheiden nuttig voor bepaalde zeer specifieke indicaties, zoals na kleine operatie bij patiënten, maar is Twijfelachtig over de vraag of het dat magische alternatief voor opioïden vertegenwoordigt.

„De analgetische werkzaamheid is slechts een deel van de vergelijking-we hebben ook gerandomiseerde studies nodig bij chronische pijn die kijken naar functie en verdraagbaarheid op lange termijn in vergelijking met NSAID’s,“ zei Friedmann.

Naast het willen creëren van effectievere medicijnen, zijn de motivaties voor constante pogingen om nieuwe, niet-opioïde pijnstillers te produceren grotendeels commercieel-omdat de beschikbaarheid van opioïden wordt beperkt door voorafgaande autorisatie en de productielimieten van DEA-of juridisch of op zijn minst administratief, omdat de vereisten voor de vereisten voor Het voorschrijven van opioïden zijn in toenemende mate gemummificeerd in bureaucratie en juridische gevaar voor voorschrijvers. Maar cultuur speelt ook een rol.

Je zou het niet weten, gezien de casual media -conflatie van recept fentanyl met de niet -gereguleerde, vaak besmette, Onbekende dosis illegale versiemaar opioïde receptpercentages in de VS zijn gedaald naar niveaus die niet werden gezien sinds Kurt Cobain leefde. Het is ongeveer een decennium geleden dat het voorschrift van opioïden een causaal schakel vertoonde met de overdosiscrisis. Zowel het voorschrijven van tarieven en bijbehorende sterfgevallen door overdosis zijn achteruitgegaan Sinds 2011.

Desalniettemin lijkt het idee dat opioïden op recept diep schadelijk zijn voor de samenleving een deathgrip in het culturele gesprek-zoals Friedmann het zegt, een niet-verslavend analgetic is ‚een heilige graal in de geneeskunde‘. Het is er een die we niet kunnen loslaten, wat ertoe leidt dat niet-opioïden die aan patiënten worden voorgeschreven, zelfs wanneer ze niet zijn aangegeven voor de aandoening of wanneer een opioïde medicatie geschikter zou zijn voor de specifieke patiënt. Als drs. Christopher Goodman en Allan Brett geschreven Bijvoorbeeld in de Amerikaanse familie -arts in 2019:

“Gabapentinoïde medicijnen (zoals neurontin of lyrica) … worden in toenemende mate voorgeschreven voor pijn omdat artsen en patiënten alternatieven zoeken voor opioïden te midden van de opioïde crisis. Dergelijke wijdverbreide en vaak willekeurige het voorschrijven van gabapentinoïden wordt echter niet ondersteund door robuust bewijs, en het brengt bekende en onbekende risico’s met zich mee. ”

Risico’s van een dergelijke willekeurige voorschrijven van alles wat het voorschrijven van opioïden kan onderhouden pijn en de patiënt die toevlucht neemt tot illegale opioïden, verslaving aan de alternatieven en de dood door bijwerkingen, dosis escalatie of polyfarmacie als gevolg van onopgeloste pijn of overdosis. Om deze reden is het belangrijk om de potentiële rol niet te veel te verkrijgen die Suzetrigine kan spelen in toekomstige pijnzorg.

„Wat me stoort in de dekking,“ zei Kertesz, „is dat hoewel het medicijn interessant en waarschijnlijk goed is … er is echt dit idee dat dit de gigantische oplossing is voor verslaving, en op de een of andere manier is dit het begin van het einde van opioïden verslaving. En ik denk dat dat een nootachtig idee is. „