Door Elisabeth Rosenthal
Toen George Lai uit Portland, Oregon afgelopen zomer zijn zoontje voor controle naar een kinderarts bracht, merkte de dokter een kleine splinter op in de handpalm van het kind. ‚Hij moet hem tussen de voordeur en de auto hebben gekregen,‘ herinnerde Lai zich later, en het kind klaagde niet. De dokter pakte een pincet – ook wel een pincet genoemd – en trok de splinter er “binnen een seconde” uit, zei Lai. Dat korte rukje werd omgezet in een chirurgische factuurcode: Current Procedural Terminology (CPT) code 10120, “incisie en verwijdering van een vreemd lichaam, onderhuids” – voor een bedrag van $ 414.
“Dit was belachelijk,” zei Lai. “Er was geen scalpel.” Hij was zo boos dat hij terugging naar het kantoor om met de manager te praten, die hem vertelde dat de codering correct was omdat een pincet een incisie kon maken om de huid te openen.
Toen Helene Schilders uit Seattle dit jaar voor haar jaarlijkse huidcontrole naar haar dermatoloog ging, zei ze dat haar kleding irriterend was en dat ze een huidvlek had. De dokter bevroor het label met vloeibare stikstof. “Het was spuiten, spuiten. Dat is het”, vertelde Schilders mij. Ze was “gevloerd” door een uitleg van de voordelen waarin stond dat de eenvoudige behandeling voor een operatie $ 469 was gefactureerd.
Ervan uitgaande dat de rekening een vergissing was, belde ze de dokterspraktijk en kreeg te horen dat er inderdaad een operatie had plaatsgevonden – omdat de huid daarbij kapot was gegaan. Vandaar chirurgische CPT-code 17110, “vernietiging van 1-14 goedaardige laesies.”
Schilders diende een klacht in bij haar verzekeraar, die een document verstrekte waarin haar werd meegedeeld dat “een operatie wordt geclassificeerd als iets dat het lichaam binnendringt, zoals een wattenstaafje dat in de gehoorgang terechtkomt of een scalpel tijdens een operatie.”
Hè? “Ik ben geopereerd en dit is het niet”, zei Schilders.
In de volkstaal roept ‘chirurgie’ beelden op van artsen en verpleegsters die over een operatietafel leunen, gekleed en gemaskerd, terwijl ze een probleem diep in het lichaam aanpakken. Het verwijderen van een appendix of een tumor. Een knie vervangen. Het knippen van een lekkend aneurysma in de hersenen. Het gaat hoogstwaarschijnlijk om een scalpel of gespecialiseerde instrumenten en chirurgische vaardigheden.
Steeds meer kleine ingrepen worden echter omgedoopt tot operaties, met winstoogmerk. Deze kleine ingrepen leveren geen enorme rekeningen op – in de honderden in plaats van in de duizenden dollars – maar cumulatief kunnen ze voor artsen en ziekenhuizen jaarlijks waarschijnlijk tientallen, zo niet honderden miljoenen dollars opleveren. De onverwachte rekeningen verrassen patiënten vaak. En ze moeten betalen als ze hun eigen risico niet hebben voldaan. Zelfs als dat wel het geval is, vereist een “operatie” doorgaans een co-assurantiebetaling, terwijl dat voor een kantoorbezoek niet het geval is.
„Er is meer druk om geld te verdienen, en het idee is dat je meer kunt vragen als het een chirurgische ingreep betreft“, zegt Sabrina Corlette, oprichter en mededirecteur van het Centre on Health Insurance Reforms van Georgetown University. “De betaler zou dit moeten beoordelen en zeggen dat dit alledaags is. Maar er is niet veel animo om dat te doen.”
Corlette vermoedde dat de codes die in de hierboven genoemde gevallen werden gebruikt, bedoeld waren voor zeldzame, gecompliceerde gevallen waarin het verwijderen van een splinter of een huidlaesie – of veertien daarvan – speciale vaardigheden of tijd vereiste. Maar het gebruik van de codes is explosief toegenomen en omvat het ingewikkelde en alledaagse. Het gebruik van code 17110, gefactureerd vanuit artsenpraktijken, is tussen 2013 (1.739.708) en 2022 (2.817.190) met 62% gestegen.
De storm van operaties die alleen in naam worden uitgevoerd, is een symptoom van een systeem dat bij zijn betalingen aan medische zorgverleners lange tijd veel meer waarde hechtte aan procedures dan aan intellectueel werk. Dat verdient heroverweging, en er zijn enkele aanwijzingen dat de komende presidentiële regering daarin geïnteresseerd zou kunnen zijn.
Het huidige betalingsberekeningssysteem vindt zijn oorsprong eind jaren tachtig, toen een team onder leiding van een econoom van de openbare gezondheidsschool van Harvard University, William Hsiao, een zogenaamde Op hulpbronnen gebaseerde relatieve waardeschaal, of RBRVS, om de betalingen van Medicare aan artsen te rationaliseren. Het kende de vergoeding toe op basis van een formule die het werk van de arts, de praktijkkosten en de kosten van wanpraktijken omvatte. Het concludeerde “dat het werk per tijdseenheid (een maatstaf voor de intensiteit) voor invasieve diensten ongeveer drie keer zo groot is als voor evaluatie/management.”
Met andere woorden, het verankerde het idee dat “invasieve diensten” – procedures of operaties – veruit het meest waardevol waren.
Een commissie van de American Medical Association, waarin artsen uit een reeks specialismen zitting hebben, stelt periodiek updates van deze codes voor (en federale toezichthouders accepteren deze, over vele jaren, ruim 90% van de tijd). Omdat chirurgen dat zijn oververtegenwoordigd in de commissieis de waardering van alles wat als een operatie wordt gedefinieerd alleen maar toegenomen, waardoor billers de prikkel krijgen om zelfs de meest alledaagse ingrepen als een operatie te classificeren.
Deskundigen van alle politieke strekkingen hebben er jaren aan gewerkt kritiek op het proces — het is gezond verstand dat de vos (artsen) het kippenhok niet mag bewaken (betalingen). De keuze van de nieuwgekozen president Donald Trump voor minister van Volksgezondheid en Human Services, Robert F. Kennedy Jr., heeft aangegeven dat hij die aanpak zou kunnen heroverwegen, aldus de publicatie gezondheidszorg-industrie Stat. Kennedy heeft nog geen daadwerkelijk plan geschetst om het huidige proces te vervangen, maar hij onderzoekt naar verluidt of de Centers for Medicare & Medicaid Services, een overheidsinstantie, zou het in plaats daarvan kunnen doen.
Zonder hervormingen gaat het door.
Anthony Norton uit Puyallup, Washington, bracht zijn 3-jarige dochter dit jaar naar een dokter omdat ze een vervelende plantaire wrat op haar voet had. De arts bracht elke twee weken een chemische zalf op de wrat aan op kantoor en bedekte deze met een pleister. Toen het kind voor een derde bezoek arriveerde, kreeg Norton te horen dat hij een openstaand saldo van $ 465 had (bovenop de reeds betaalde copay van $ 25 voor het kantoorbezoek) omdat de aanvraag een ‘operatie’ betrof. CPT-code opnieuw 17110.
‚Het sloeg nergens op‘, herinnerde Norton zich later. Het factureringskantoor verzekerde hem dat het een operatie was, zei hij, “omdat de zalf de huid binnendringt.”
Norton vroeg zich af: “Als je dat extrapoleert, moet je dan ook een Neosporin- of calamine-operatie ondergaan?”
We bevinden ons nu in een tijdperk waarin een neuroloog die 40 minuten met een patiënt doorbrengt om een diagnose te stellen, voor die tijd minder betaald kan krijgen dan een dermatoloog die een paar seconden besteedt aan het spuiten van een klodder vloeibare stikstof op de huid.
Lai was zo boos omdat hij meer dan $ 400 moest betalen om die splinter uit de hand van zijn kind te trekken, dat hij op kruistocht ging, terugkeerde naar het kantoor van de dermatoloog toen zijn telefoontjes werden genegeerd, hem beschuldigde van fraude en dreigde een klacht in te dienen bij zijn verzekeraar. Pas toen, zei hij, zag de dokterspraktijk af van de operatie – en schopte hij hem en zijn gezin uit de praktijk.
KFF Gezondheidsnieuws is een nationale redactiekamer die diepgaande journalistiek over gezondheidskwesties produceert en een van de belangrijkste operationele programma’s bij KFF is – een onafhankelijke bron van onderzoek, opiniepeilingen en journalistiek op het gebied van gezondheidsbeleid. Meer informatie over KFF.
Abonneren naar de gratis ochtendbriefing van KFF Health News.
Dit artikel verscheen voor het eerst op KFF Gezondheidsnieuws en wordt hier opnieuw gepubliceerd onder een Creative Commons-licentie.
