door Anna Claire Vollers, Staatslijn
21 oktober 2024
HUNTSVILLE, Ala. – Libby en Andrew Potter negeren meestal de lawine van Medicare Advantage-advertenties die elk najaar in de brievenbus van hun huis in Huntsville, Alabama belanden als de open inschrijvingsperiode van Medicare begint.
Libby, een gepensioneerde bibliothecaris van een middelbare school, heeft volgens haar een goede ziektekostenverzekering via het staatsgezondheidsplan voor werknemers. Andrew heeft een verzekering via zijn baan als universiteitsprofessor en is van plan zich bij Libby's verzekering aan te sluiten als hij volgend jaar met pensioen gaat.
Maar dit jaar, een paar dagen voordat de open inschrijving begon, arriveerde er een brief van UnitedHealthcare, waarin de Potters werden geïnformeerd dat het grootste ziekenhuissysteem in de regio niet langer zou worden beschouwd als onderdeel van het netwerk voor Libby's Medicare Advantage-plan.
De Potters brachten de komende weken zorgen door en wisten niet wat ze moesten doen. Het leek ongelooflijk dat veertien ziekenhuizen in de regio, waaronder het enige traumacentrum van niveau 1 in de regio, plotseling veel, veel duurder konden worden.
“We waren heel voorzichtig met hoe we de trap op en af gingen”, grapte Libby.
Medicare is het federale ziekteverzekeringsprogramma voor mensen ouder dan 65 jaar en mensen met bepaalde handicaps. Medicare Advantage is een versie van Medicare die wordt beheerd door particuliere verzekeringsmaatschappijen die contracten afsluiten met de overheid. Deze plannen bieden doorgaans extra voordelen, zoals dekking voor tandheelkundige zorg, gezichtsvermogen en geneesmiddelen op recept, die niet zijn inbegrepen bij de traditionele Medicare. Meer dan de helft van de in aanmerking komende Medicare-begunstigden krijgt nu dekking via particuliere Medicare Advantage-plannen.
Maar dit jaar, nu Medicare's open inschrijvingsseizoen van start gaat, zullen meer dan 1 miljoen patiënten een nieuwe ziektekostenverzekering moeten afsluiten. Geconfronteerd met de druk van de financiële en federale regelgeving trekken veel verzekeraars hun Medicare Advantage-plannen terug uit provincies en staten die zij als onrendabel beschouwen. Ondertussen hebben grote gezondheidszorgsystemen in staten als Alabama, Minnesota en Vermont de banden met enkele Medicare Advantage-plannen verbroken.
Het is een situatie die de toezichthouders van de staatsverzekeringen verontrust, die vragen beantwoorden van oudere volwassenen die zich zorgen maken over hun ziekenhuizen en artsen die zich terugtrekken uit hun Medicare Advantage-plannen. Vorige maand stuurde de National Association of Insurance Commissioners een bericht een brief naar de federale Centers for Medicare & Medicaid Services met het verzoek om begeleiding.
“Begunstigden worden geconfronteerd met het betalen van de hogere kosten buiten het netwerk, of het herplannen van hun noodzakelijke medische diensten naar een andere aanbieder die mogelijk niet snel beschikbaar is”, schreef de groep van verzekeringscommissarissen. “Een vertraging in de toegang tot medisch noodzakelijke diensten zal waarschijnlijk tot schade leiden.”
De Potters kwamen er uiteindelijk achter dat Libby's eigen bijdragen in het ziekenhuis hetzelfde zouden blijven, ongeacht of het ziekenhuis al dan niet in het netwerk zat voor het Medicare Advantage-plan van de staatsopleiders. Maar degenen met andere UnitedHealthcare Medicare Advantage-plannen zullen meer moeten betalen – of een ander plan moeten zoeken.
“Wanneer een contract de markt verlaat, kan dat de continuïteit van de zorg en de toegang tot zorg in gevaar brengen”, zegt dr. Amal Trivedi, hoogleraar gezondheidszorg, beleid en praktijk aan de Brown University School of Public Health. “De begunstigde zal een nieuw plan moeten kiezen, en elk van deze plannen zal een andere uitkeringsstructuur, een ander netwerk van aanbieders, een ander beleid voor voorafgaande toestemming en verschillende (geneesmiddelen)formuleringen hebben.
“De zorg is dat dit hun eigen kosten zal beïnvloeden, hen zal blootstellen aan catastrofale uitgaven, of hun toegang tot zorg in gevaar zal brengen.”
Hoe we hier terecht zijn gekomen
Verzekeringsgiganten zoals UnitedHealthcare hebben de afgelopen jaren op agressieve wijze de deelname aan hun Medicare Advantage-plannen gestimuleerd, waarbij ze klanten hebben gelokt met extraatjes en bonussen die niet beschikbaar zijn via traditionele Medicare. Deze plannen hebben doorgaans lage of zelfs geen maandelijkse premies en bieden extra voordelen zoals dekking voor gezichtsvermogen en tandheelkundige zorg, lidmaatschap van een sportschool, vervoer naar medische afspraken en zelfs debetkaarten voor medische benodigdheden.
En ze zijn simpel: ze bieden alle dekking van een persoon in één plan, in tegenstelling tot de traditionele Medicare, waarbij mensen afzonderlijke dekking voor geneesmiddelen op recept en aanvullende dekking moeten krijgen.
Maar er zijn afwegingen. Medicare Advantage-plannen hebben vaak een beperkt netwerk van ziekenhuizen en artsen. En hoewel de premies doorgaans laag zijn, kunnen ingeschreven personen terechtkomen op de langere termijn meer betalen in copays en eigen risico als ze een ernstige ziekte ontwikkelen.
Medicare Advantage-programma's zijn dat ook waarschijnlijker dan traditionele Medicare voorafgaande toestemming vereisen voor ziekenhuisverblijven en andere dure diensten. De vereisten voor voorafgaande toestemming van de plannen zijn dat wel leidde tot meer toezicht in de afgelopen jaren. Uit een congresonderzoek door medewerkers van de Democratische Senaat dat deze maand werd gepubliceerd, kwamen bijvoorbeeld de grootste Medicare Advantage-verzekeraars van het land naar voren een kwart van alle verzoeken om voorafgaande toestemming afgewezen voor postacute zorg in verpleeghuizen, revalidatieziekenhuizen en langdurige zorg.
Medicare Advantage is populair onder grote werkgevers, waarvan er veel ook zijn het verplaatsen van hun gepensioneerden in de Medicare-leeftijd in deze plannen. En de meeste staten Medicare Advantage-plannen aanbieden aan gepensioneerde staatswerknemers; in 13 staten is dit de enige optie. In sommige van deze dertien staten verliezen gepensioneerden hun gezondheidsvoordelen voor altijd als ze kiezen voor dekking onder de traditionele Medicare.
Dale Folwell, penningmeester van North Carolina, wiens kantoor het staatsgezondheidsplan beheert, zei dat het Medicare Advantage-plan populair is.
“Wat we van onze gepensioneerden horen, is dat ze dankbaar en blij zijn dat ze zo’n geweldig aanbod hebben als gevolg van hun pensioenuitkering”, zei de Republikein. “Dat is de reden waarom bijna 89% van onze gepensioneerden ouder dan 65 jaar gebruik heeft gemaakt van het (Medicare Advantage) product dat wij hen aanbieden.”
Verzekeraars trekken zich terug
Dit jaar heeft het handjevol verzekeringsgiganten dat de Medicare Advantage-markt domineert, gezegd dat ze hun plannen terugschroeven of schrappen om leden af te stoten en de dalende winsten te stimuleren. Zij schuld nieuwe federale wijzigingen in hun vergoedingen, inclusief een kleine verlaging van hun basisbetalingenen zeggen dat patiënten meer medische diensten en voordelen gebruiken dan ze hadden verwacht.
Hoewel de meeste bedrijven geen gegevens hebben vrijgegeven over specifieke provincies waar ze bezuinigen, worden de plannen in staten als Alabama, Massachusetts, Missouri, New Hampshire, New Mexico, Texas En Vermontdie honderdduizenden oudere volwassenen treft. Experts zeggen dat de redenen waarom een bedrijf bepaalde markten onrendabel vindt complex zijn, maar ook demografische gegevens, de beschikbaarheid van aanbieders en plannen die al op de markt zijn kunnen omvatten.
“(D)e industrie zal in grote lijnen de uitkeringen inkrimpen, en in sommige gevallen aanzienlijk, en zich terugtrekken uit bepaalde provincies die niet winstgevend zijn”, aldus Brian Kane, voormalig president van Aetna. vertelde het aan de aandeelhouders tijdens een winstoproep in mei, voordat hij zijn functie verliet. Aetna, een dochteronderneming van CVS Health, is de derde grootste Medicare Advantage-verzekeraar van het land. „Ik denk dat dit een sectorprobleem is en ik denk dat het ook duidelijk een focus van Aetna is.“
Leidinggevenden bij CVS Health, het moederbedrijf van Aetna, vertelden de aandeelhouders dat de prioriteit voor het Medicare Advantage-programma het verbeteren van de winstmarges zou zijn in plaats van het vergroten van het aantal ingeschrevenen.
Ze hebben niet publiekelijk aangekondigd welke provincies Medicare Advantage-plannen zullen verliezen, maar merkten op dat hun wijzigingen dat wel zouden kunnen 10% van hun lidmaatschap verdringenwat betekent dat tot 420.000 patiënten gedwongen zouden kunnen worden een ander plan te kopen.
Geannuleerde plannen
Zelfs nu het aantal beschikbare plannen volgend jaar afneemt, “zijn er nog steeds veel plannen en hebben mensen veel opties”, zegt Jeannie Fuglesten Biniek, adjunct-directeur van het Medicare-beleidsprogramma bij KFF, een onderzoeksorganisatie op het gebied van gezondheidsbeleid. . Volgend jaar zal de gemiddelde Medicare-begunstigde toegang hebben tot 34 Medicare Advantage-plannen die geneesmiddelendekking omvatten, tegen 36 dit jaar, zei ze.
Maar dat gemiddelde maskeert een grote variatie tussen staten en zelfs provincies in het aantal beschikbare plannen.
“Er zijn een handvol provincies, meer dan in voorgaande jaren, waar alle Medicare Advantage-plannen zijn stopgezet en die lijken overwegend landelijke provincies te zijn”, zegt Fuglesten Biniek. 'We hebben het over veertig provincies van de drieduizend. Voor die mensen in die provincies is dat van belang, maar over het algemeen is het een kleiner aantal.”
Experts zeggen dat er nog niet genoeg gegevens beschikbaar zijn om te weten of de planuitgangen geconcentreerd zijn in bepaalde staten of provincies.
Maar onderzoek heeft aangetoond dat Medicare Advantage-plannen die een groter aandeel zwarte begunstigden inschrijven, zijn waarschijnlijker dat deze wordt beëindigdzei Trivedi van Brown University. Zwarte ingeschrevenen hebben dat wel meer Medicare Advantage-plannen van lagere kwaliteit beschikbaar in de provincie waar ze wonen dan blanke ingeschrevenen, zo blijkt uit onderzoek; beëindigde contracten hebben de neiging dat te doen beoordelingen van lagere kwaliteit hebben.
“Het gevolg is dat contractbeëindigingen in Medicare Advantage een onevenredig groot effect lijken te hebben op zwarte begunstigden, omdat de kans groter is dat hun contracten worden beëindigd”, aldus Trivedi.
A disproportioneel aandeel van de Medicare Advantage-begunstigden zijn zwarte, Latijns-Amerikaanse en Aziatische en Pacifische eilandbewoners. Deze patiënten hebben doorgaans een lager inkomen dan blanke begunstigden, en kunnen worden aangetrokken door de lagere initiële kosten van Medicare Advantage-plannen.
“(Verzekeraars) beschouwen het graag als: 'Mensen kiezen voor ons omdat we geweldig zijn'”, zegt Brandon Novick, programma-outreach-assistent bij het Center for Economic and Policy Research. “Maar het is omdat het op de korte termijn financieel gezien zinvoller is” voor mensen met een beperkt inkomen.
In de tussentijd, minstens 28 gezondheidszorgsystemen Volgens een analyse van Becker's Hospital Review, een branchepublicatie, zijn in 21 staten dit jaar gestopt met het accepteren van bepaalde Medicare Advantage-plannen.
Gezondheidssystemen hebben vertraagde terugbetalingen, omslachtige vereisten voor voorafgaande toestemming en een groot aantal weigeringen van patiëntenclaims aangehaald als reden voor hun beslissing om Medicare Advantage-plannen stop te zetten. Bijna 1 op de 5 gezondheidszorgsystemen gestopt met het accepteren van een of meer Medicare Advantage-abonnementenVolgens een rapport van de Healthcare Financial Management Association vorig jaar.
'Een moeilijke vraag'
Voor gepensioneerden als Libby en Andrew Potter kan het verlies van de toegang tot vertrouwde artsen en ziekenhuizen betekenen dat ze langer zonder medische zorg moeten blijven. Het vinden van een nieuwe arts en het krijgen van een afspraak kan maanden duren, vooral voor specialisten. En voor oudere volwassenen die op het platteland wonen, kan het verlies van een ziekenhuis of arts in het netwerk betekenen dat ze moeten kiezen tussen een lange rit naar zorg of hoge eigen kosten.
„Er zijn echt belangrijke problemen met de toegang tot zorg wanneer zorgverleners niet langer een contract sluiten met uw Medicare Advantage-plan“, aldus Trivedi.
Hij zei dat het enorme aantal plannen en de verschillen in voordelen overweldigend kunnen zijn voor oudere volwassenen.
„Om dat allemaal te doorzoeken als iemand ook kwetsbaar is of een cognitieve beperking heeft, is dat een heel moeilijke vraag“, zei Trivedi. „Ik studeer gezondheidszorgbeleid voor de kost en het zou moeilijk voor me zijn om veertig verschillende opties te doorzoeken.“
Staatslijn maakt deel uit van States Newsroom, een non-profit nieuwsnetwerk dat wordt ondersteund door subsidies en een coalitie van donoren als een publieke liefdadigheidsinstelling 501c(3). Stateline behoudt redactionele onafhankelijkheid. Neem voor vragen contact op met redacteur Scott S. Greenberger: info@stateline.org. Volg Stateline op Facebook En X.
